PRISTOPNA IZJAVA



Podpisani ......................................................................, rojen …..................................., izjavljam, da pristopam k članstvu Slovenskega toksikološkega društva in izjavljam, da bom izpolnjeval vse obveznosti, ki izvirajo iz Pravil društva in drugih aktov.

Evidenčni podatki:

Naslov stalnega prebivališča:....................................................................................................................

Naslov začasnega prebivališča:................................................................................................................

Naslov zaposlitve:.....................................................................................................................................


Telefon doma:................................................................................................

Mobilni telefon:...............................................................................................

Številka faksa:................................................................................................

Elektronski naslov:........................................................................................

Leto in kraj diplome:......................................................................................

Akademski naziv:............................................................................................

Plačnik članarine:...........................................................................................

Kratek opis delovanja na področju toksikologije........................................................................................

Bibliografija (najmanj 1, največ 5 pomembnih publikacij)..........................................................................................

Prošnjo za članstvo vlagam na predlog..............................................................................................



Kraj ………………………. Datum ………………

Podpis: